B超诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数。妊娠中期胎盘占据了子宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口的机会比较多,妊娠晚期胎盘占据子宫壁面积减少到1/3或1/4.子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离,所以原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。许多学者认为,若妊娠中期B超检查发现胎盘前置者,不宜诊断为前置胎盘,可称为胎盘前置状态。
处理方式
处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。医生会根据阴道出血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活,以及是否临产等来决定处理的方式。
1.期待疗法 期待疗法的目的是在保证孕妇安全的前提下保胎。采取积极主动的措施,减少母体出血,促进胎儿存活,等待适时进行分娩。
出血期间一定要注意观察治疗,绝对卧床休息,采用左侧卧位,改善子宫胎盘血液循环,孕妇应保持心态平静。止血后可轻微活动。应禁止性生活和阴道检查,以免牵动宫颈引起再次出血。住院期间要纠正贫血,每天吸氧。36周后即应终止妊娠。
2.终止妊娠 如果孕妇反复大量出血致严重贫血甚至休克,无论胎儿是否成熟,为了母亲的安全应立即终止妊娠。如果胎龄达36周以上,胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者,也可终止妊娠。
剖宫产是终止妊娠的主要手段,能迅速结束分娩,达到止血目的,保证母儿相对安全。对于边缘性前置胎盘、流血不多、估计在短时间内能迅速结束分娩者,可以经阴道分娩。
Part2 认识胎盘早期剥离
正常着床之胎盘于妊娠20周之后或胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥。杨文瑞医师说:“这是产科的一个急症,起病急,进展快,如果处理不及时,可危及母儿生命。发生率为0.47%~2.2%。
病因
1.合并有重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变的孕妇容易发生胎盘早剥。
2.外伤(特别是腹部直接受撞击)、外传胎位术矫正胎位等机械性因素,均可引起胎盘早剥。
3.双胎妊娠第一个胎儿娩出后,子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,可使胎盘与子宫错位而剥离。
4.妊娠晚期或临产后,孕妇长时间取仰卧位,巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉,使子宫静脉淤血,静脉压升高,导致子宫蜕膜静脉床淤血或破裂,而发生胎盘剥离。
类型
根据出血的情形,胎盘早期剥离可分为外出血、内出血和混合型出血3种:
Ⅰ:外出血:胎盘早剥的主要病理变化是胎盘的底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘从附着处分离。如果底蜕膜出血量少,出血很快停止,一般没有明显的症状。如果底蜕膜继续出血,形成胎盘后血肿,胎盘剥离面随之扩大,血液冲开胎盘边缘经宫颈管向外流出,称外出血或显性剥离。
Ⅱ:内出血:如果胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露部固定于骨盆入口,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,无法经由子宫颈流出,称为内出血或隐形剥离。
Ⅲ:混合型:当内出血到达一定程度,血液终会冲开胎盘边缘及胎膜而外流,或偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水,这种情况就称为混合型出血。
症状与诊断
轻度胎盘早剥以外出血为主,胎盘剥离面通常不超过胎盘面积的1/3,多见于分娩期。主要症状为阴道流血,量较多,色暗红,伴轻度腹痛或无腹痛,贫血的症状不明显。
重度胎盘早剥以内出血和混合型出血为主,胎盘剥离面超过胎盘面积的1/3,有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征患者。主要症状是突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛,疼痛程度与胎盘后积血多少有关,严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗、血压下降等休克征象。可没有阴道流血现象或只有少量阴道出血及血性羊水,但贫血程度往往较重。